Le risque n°1 de la spécialité
La responsabilité du suivi du diabète
L'endocrinologue n'est presque jamais mis en cause pour un geste. Il l'est pour une trajectoire : une complication qui s'est installée pendant que le suivi se poursuivait. Pied diabétique, rétinopathie, néphropathie, hypoglycémie sévère — quatre dossiers types, un seul mécanisme, et une instruction qui remonte le dossier année par année.
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Pourquoi le risque de l'endocrinologue est « cumulatif »
Le mot n'est pas juridique, mais il décrit exactement ce que l'expert va faire de votre dossier.
Dans une spécialité interventionnelle, la faute alléguée est un événement : une date, un compte rendu, un geste qu'on peut relire. En endocrinologie, elle est une série d'absences : un examen de dépistage qui n'a pas été prescrit, un résultat anormal qui n'a pas été exploité, un patient qui n'est pas revenu et qui n'a pas été relancé, un traitement reconduit d'année en année sans réévaluation.
Prise isolément, aucune de ces omissions ne fonde une réclamation. Alignées sur dix ans, elles composent le dossier que l'expert qualifiera de défaut d'organisation du suivi. C'est ce cumul qui donne à la spécialité son profil de risque particulier : peu de mises en cause, mais des mises en cause qui portent sur un dommage corporel majeur — amputation, cécité, dialyse — et dont l'instruction est longue.
Quand la réclamation arrive, personne ne se souvient de la consultation de 2018. L'expert ouvre le dossier et déroule la chronologie : à quelle date le fond d'œil a-t-il été prescrit pour la dernière fois ? La créatinine a-t-elle été recontrôlée après le résultat anormal ? Le patient a-t-il été informé du risque de son traitement ? Un courrier a-t-il été adressé au médecin traitant ?
Chaque réponse est cherchée dans une pièce écrite. En l'absence de pièce, la réponse est non. Et depuis l'arrêt de la première chambre civile du 16 octobre 2024 (n° 22-23.433), un dossier insuffisant peut faire peser sur le praticien la charge de prouver que sa prise en charge était conforme.
L'article L.1142-1, I du code de la santé publique pose que les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Le simple fait qu'une complication soit survenue ne suffit donc jamais : le diabète évolue, et cette évolution n'est pas imputable au médecin. Ce qui est recherché, c'est un manquement aux données acquises de la science — appréciées à la date de la décision, pas à celle du procès.
Le pied diabétique : le délai de prise en charge en question
C'est le dossier emblématique de la spécialité, parce que le dommage — l'amputation — est spectaculaire et que le reproche se réduit souvent à une question de délai.
La chronologie est presque toujours la même. Une plaie apparaît, souvent indolore du fait de la neuropathie. Elle est signalée, ou elle ne l'est pas. Elle est vue, ou elle ne l'est pas parce que le déchaussage n'a pas été fait. Elle est traitée localement pendant plusieurs semaines. L'infection s'installe, l'ischémie se révèle, et l'amputation intervient.
Le litige ne porte alors ni sur le diagnostic — il est évident — ni sur la technique. Il porte sur le temps écoulé entre le moment où la lésion aurait pu être identifiée et celui où le patient a été adressé à une équipe spécialisée. Et sur ce que le dossier permet d'établir de ce temps-là.
- Ce que l'expert va chercher
- La trace d'un examen des pieds : déchaussage, inspection, recherche de la neuropathie sensitive, palpation des pouls. Un examen non tracé est, en expertise, un examen non fait.
- La gradation du risque
- Le classement du patient dans un grade de risque podologique conditionne la fréquence de surveillance et l'orientation vers un pédicure-podologue. L'absence de gradation documentée est le premier point faible d'un dossier.
- L'éducation du patient
- Consignes d'auto-surveillance, chaussage, conduite à tenir devant une plaie, numéro à appeler. C'est ce qui distingue un patient non observant d'un patient non informé — et la charge de la preuve de l'information pèse sur vous (art. L.1111-2 CSP).
- Le délai et le canal d'adressage
- À qui, quand, par quel moyen, et avec quelle trace. Un adressage oral non écrit ne se prouve pas.
- La relance
- Un patient qui ne revient pas n'exonère pas automatiquement : encore faut-il pouvoir montrer qu'il a été rappelé, et que son absence a été consignée.
Il existe une gradation du risque podologique du patient diabétique (grades 0 à 3) qui conditionne la prise en charge de séances de prévention par un pédicure-podologue. Nous ne reproduisons pas ici les critères et le nombre de séances par grade : ces règles relèvent des textes de l'assurance maladie et des recommandations en vigueur, qui évoluent. Référez-vous à la version à jour publiée par la Haute Autorité de santé et par l'assurance maladie plutôt qu'à une reprise de seconde main — y compris la nôtre.
La rétinopathie non dépistée : une fréquence écrite noir sur blanc
C'est le terrain sur lequel la faute est la plus facile à établir, parce que la règle de surveillance existe, qu'elle est publiée, et qu'elle est chiffrée.
Référentiel SFD / SFO 2016 — dépistage et surveillance des complications oculaires du patient diabétique
Publié dans Médecine des maladies Métaboliques (décembre 2016, vol. 10, n° 8), validé par la Société Francophone du Diabète et la Société Française d'Ophtalmologie. Il actualise les recommandations ALFEDIAM de 1996.
La règle centrale, en grade A : « En l'absence de RD au moment de la découverte du diabète, le dépistage de la RD sera ensuite annuel. Mais, chez les patients non insulino-traités avec des objectifs de contrôle glycémique et de pression artérielle atteints et sans rétinopathie diabétique, un suivi tous les deux ans est suffisant. »
Les trois conditions de l'espacement à deux ans sont cumulatives. Un patient insulino-traité, ou dont l'HbA1c ou la pression artérielle ne sont pas aux objectifs, relève du rythme annuel.
| Situation | Délai de surveillance | Modalités |
|---|---|---|
| Pas de rétinopathie diabétique | 12 mois* | Fond d’œil + photographies |
| RDNP minime | 12 mois | Fond d’œil + photographies |
| RDNP modérée | 6 à 12 mois | Fond d’œil + photographies |
| RDNP sévère | 4 à 6 mois | Fond d’œil + photographies, ± angiographie, OCT |
| Rétinopathie proliférante | 1 à 2 mois | Fond d’œil + photographies, angiographie, OCT |
| Enfant diabétique de type 1 | Dépistage dès 12 ans, annuel impératif à partir de 15 ans | Grade A |
Source : référentiel SFD/SFO 2016, tableau « Rythme et modalités de surveillance de la rétinopathie diabétique ». * Le délai de 12 mois peut être porté à 24 mois chez les patients non insulino-traités dont le diabète et la pression artérielle sont équilibrés. RDNP : rétinopathie diabétique non proliférante.
Quand une recommandation professionnelle fixe un intervalle chiffré, elle devient le mètre-étalon de l'expertise. Un patient chez qui aucun fond d'œil n'apparaît au dossier depuis quatre ans, et qui découvre une rétinopathie proliférante, place son médecin devant une comparaison arithmétique simple entre ce qui était recommandé et ce qui a été fait.
La défense n'est pas impossible pour autant — mais elle repose entièrement sur la trace : l'examen a-t-il été prescrit et non réalisé par le patient ? Le patient a-t-il été informé du risque de ne pas le faire ? A-t-il été relancé ? Une ordonnance de fond d'œil datée, restée sans suite malgré deux rappels consignés, est une pièce de défense solide. Le silence du dossier n'en est pas une.
Le référentiel prévoit des situations où la surveillance doit être renforcée indépendamment du stade : la grossesse, la puberté et l'adolescence, et l'équilibration rapide de la glycémie, qui peut aggraver transitoirement une rétinopathie. Les adolescents ayant un diabète de type 1 évoluant depuis plus de dix ans avec un mauvais contrôle glycémique doivent bénéficier d'une surveillance au moins semestrielle. Ces exceptions sont autant de points sur lesquels une expertise reviendra.
La néphropathie : quand le reproche porte sur un résultat qu'on avait
Le scénario est différent du précédent : ici, l'examen a bien été fait. C'est ce qui en a été tiré qui est en cause.
La néphropathie diabétique s'installe silencieusement et se dépiste par des examens simples et peu coûteux — estimation du débit de filtration glomérulaire et recherche d'une albuminurie. Ces examens figurent souvent au dossier. Le litige ne porte donc pas sur leur absence, mais sur ce qui a suivi : un résultat dégradé qui n'a pas déclenché de contrôle, une fonction rénale qui décline sans que le traitement soit adapté, un patient qui n'est pas adressé au néphrologue.
C'est le contentieux du résultat non exploité, et c'est probablement celui qui se défend le plus mal. Un examen non prescrit peut toujours s'expliquer par une priorisation clinique. Un résultat anormal reçu, classé, et jamais commenté est beaucoup plus difficile à justifier.
- Le circuit des résultats
- Qui reçoit les biologies, qui les valide, qui rappelle le patient en cas d'anomalie. Un circuit non organisé au cabinet est un risque médico-légal autant qu'un risque clinique.
- La trace du commentaire
- Un résultat intégré au dossier sans annotation ne prouve pas qu'il a été lu. Une ligne — « DFG en baisse, contrôle à 3 mois, IEC adapté » — le prouve.
- L'adressage au néphrologue
- Le moment où le suivi devient partagé doit être daté et écrit. Un courrier au confrère est simultanément un acte de soin et une pièce de défense.
- Les traitements néphrotoxiques
- Adaptation ou arrêt des traitements à élimination rénale, précautions autour des produits de contraste iodés : des décisions dont l'absence se lit dans le dossier.
Les seuils de débit de filtration glomérulaire et d'albuminurie qui déclenchent un contrôle, une adaptation thérapeutique ou un adressage relèvent de recommandations qui évoluent, et diffèrent selon les sociétés savantes. Nous préférons ne pas les reproduire de mémoire : reportez-vous aux recommandations en vigueur de la Haute Autorité de santé et de la Société Francophone du Diabète. Le principe médico-légal, lui, ne change pas : ce qui est reproché n'est pas de ne pas connaître un seuil, c'est de n'avoir rien fait d'un résultat anormal.
L'hypoglycémie sévère : le seul dommage brutal de la spécialité
C'est l'exception au caractère cumulatif du risque : ici, le dommage survient en quelques heures. Mais la faute recherchée, elle, reste une omission antérieure.
Une hypoglycémie sévère sous insuline ou sous sulfamide hypoglycémiant peut provoquer une chute, un accident de la voie publique, un coma, des séquelles neurologiques. Le dommage est immédiat et visible, ce qui rend le dossier très différent des trois précédents — mais le raisonnement de l'expert est identique : il remonte à ce qui a précédé.
Trois questions reviennent. La posologie était-elle adaptée au patient tel qu'il était devenu — âge, fonction rénale, dénutrition, vie seule, troubles cognitifs ? Le patient avait-il été éduqué au risque : reconnaissance des signes, resucrage, conduite à tenir, information de l'entourage ? Le traitement avait-il été réévalué depuis son instauration, parfois ancienne de plusieurs années ?
- Le terrain
- Sujet âgé, insuffisance rénale, dénutrition, isolement, troubles cognitifs, jeûne : autant de facteurs dont la prise en compte doit apparaître au dossier, parce que ce sont exactement ceux que l'expert listera.
- L'éducation thérapeutique
- Reconnaissance des signes d'hypoglycémie, resucrage, conduite à tenir, information de l'entourage. Sa trace écrite est la principale pièce de défense sur ce terrain.
- La réévaluation du traitement
- Un sulfamide instauré il y a dix ans chez un patient qui a vieilli, maigri et dont la fonction rénale s'est altérée n'est plus le même traitement. La réévaluation datée est ce qui distingue le suivi de la reconduction.
- La conduite automobile
- Le risque hypoglycémique interfère avec l'aptitude à la conduite. L'information délivrée sur ce point doit être tracée — c'est un sujet à part entière lorsque l'hypoglycémie survient au volant.
L'aptitude à la conduite des personnes diabétiques est encadrée par un arrêté ministériel relatif à la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire. Ce texte a été modifié à plusieurs reprises. Nous ne citons volontairement pas ici de version ni de contenu détaillé : consultez la version consolidée en vigueur sur Légifrance avant de vous fonder sur une reprise de seconde main.
Ce qui tient et ce qui ne tient pas en expertise
- Une prescription datée d’un examen de dépistage, même non réalisée par le patient
- La trace écrite de l’information délivrée et du risque expliqué
- La mention d’un rappel, d’une relance téléphonique ou d’un rendez-vous non honoré
- Un refus de soins consigné, daté, et si possible contresigné
- Un courrier au médecin traitant ou au confrère qui date le partage de la prise en charge
- Un résultat biologique commenté, avec la décision qu’il a entraînée
- Le souvenir du praticien, quelle que soit sa précision
- Une habitude de service — « je le fais toujours » — sans trace au dossier
- Un examen évoqué oralement et non consigné
- L’argument de la non-observance sans preuve d’information ni de relance
- Un dossier reconstitué ou complété après réception de la réclamation
- Une attestation de confrère produite des années plus tard
La formule est brutale, mais c'est ainsi que fonctionne une expertise sur dossier. Elle a une conséquence pratique immédiate, et peu coûteuse : sur une consultation de suivi, quinze secondes d'écriture supplémentaires — l'examen prescrit, l'information donnée, le délai de revoyure — valent davantage, huit ans plus tard, que n'importe quelle démarche entreprise après la réclamation.
Et elle a une conséquence contractuelle : puisque la défense se joue sur pièces et sur des années, l'étendue de votre garantie dans le temps compte autant que son montant. C'est le sujet de la garantie subséquente.
Questions fréquentes sur la responsabilité du suivi
Un endocrinologue est-il responsable de la survenue d'une complication du diabète ?
À quelle fréquence la rétinopathie diabétique doit-elle être dépistée ?
Que se passe-t-il si le patient ne réalise pas les examens prescrits ?
Sur quoi se joue un dossier de pied diabétique ?
Pourquoi le contentieux de la néphropathie est-il difficile à défendre ?
Que recherche l'expert après une hypoglycémie sévère ?
Combien de temps après les faits une réclamation peut-elle arriver ?
Pour aller plus loin
Une garantie qui couvre le défaut de surveillance
Vérifiez que votre contrat suit une exposition qui court sur des années, pas seulement sur un acte.